Accès au médecin traitant
Objectif
Proposer un médecin traitant aux habitants qui n’en ont pas, en priorité aux patients fragiles : en affection de longue durée, de plus de 70 ans ou en situation de précarité (complémentaire santé solidaire).
Indicateurs
- Progression de la patientèle avec médecin traitant dans la population couverte (indicateur national).
- Baisse de la part de patients sans médecin traitant parmi les patients en ALD, de plus de 70 ans ou bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (indicateur national).
- Indicateurs locaux d’intensité : nombre de demandes reçues, délai de réponse, nombre de patients orientés.
Méthode
- Recenser les demandes : un point d’entrée unique (formulaire, téléphone, liste transmise par la CPAM ou le centre hospitalier).
- Prioriser selon des critères écrits : ALD, âge, sortie d’hospitalisation, grossesse, précarité.
- Identifier les médecins qui peuvent accepter de nouveaux patients, sans jamais les contraindre : une capacité, même de deux patients par mois, se cumule.
- Orienter et suivre : un patient orienté doit avoir effectivement déclaré son médecin traitant.
Exemples d’actions
- Une liste d’attente partagée, tenue par le coordinateur, avec des créneaux réservés par les médecins volontaires.
- Une consultation de « premier contact » en MSP pour les patients prioritaires, avant la déclaration.
- Un partenariat avec la mission d’accompagnement santé de la CPAM pour les patients en difficulté d’accès aux droits.
Pièges à éviter
- Promettre un médecin à tous : la CPTS organise, elle ne crée pas de temps médical.
- Faire peser la mission sur les mêmes trois médecins.
- Ne pas mesurer : sans suivi de la déclaration effective, le résultat n’apparaît pas dans l’indicateur national.
Soins non programmés et articulation avec le SAS
Objectif
Permettre à un patient du territoire d’obtenir un rendez-vous le jour même ou dans les 48 heures pour une urgence non vitale, en ville plutôt qu’aux urgences, en lien avec le service d’accès aux soins (SAS).
Indicateurs
- Taux de passages aux urgences générales, pédiatriques et gynéco-obstétricales non suivis d’hospitalisation, à faire baisser (national).
- Part des admissions directes à l’hôpital adressées par un professionnel de ville, à faire progresser (national).
- Nombre de médecins participant au SAS (national).
- Nombre de demandes du SAS ayant abouti à un rendez-vous par la CPTS (national).
- Indicateurs locaux : soins non programmés non médicaux traités (infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens), délai de réponse.
Méthode
- Cartographier l’offre de soins non programmés : qui reçoit sans rendez-vous, à quels horaires, et les maisons médicales de garde.
- Définir avec la régulation du SAS les modalités de collaboration : personnes contacts, créneaux, liste des effecteurs, réponse attendue.
- Inciter les médecins à ouvrir des créneaux visibles par le SAS, et les autres professions à organiser leur propre réponse (pharmacie, soins infirmiers).
- Suivre mensuellement les demandes reçues et honorées.
Exemples d’actions
- Un planning partagé de créneaux de soins non programmés entre cabinets volontaires.
- Un protocole de coopération infirmier–pharmacien–médecin pour les petites urgences (plaies, infections urinaires simples) dans le cadre réglementaire.
- Une communication aux habitants sur le bon réflexe : appeler son médecin, puis le 15 ou le numéro du SAS, avant les urgences.
Pièges à éviter
- Construire une organisation parallèle au SAS au lieu de s’y articuler.
- Ne compter que sur les médecins : la réponse non médicale compte aussi et se mesure.
- Oublier les périodes de tension (vacances, épidémies hivernales), où la réponse doit être renforcée.
Fin 2025, le SAS couvrait 98,5 % de la population, selon l’Assurance maladie : la question n’est plus de savoir s’il existe sur votre territoire, mais comment votre CPTS y contribue.
Parcours pluriprofessionnels
Objectif
Éviter les ruptures de prise en charge des patients qui ont besoin de plusieurs professionnels, en favorisant le maintien à domicile et la continuité entre la ville, l’hôpital et le médico-social.
Indicateurs
- Fixés localement dans le contrat. Exemple de l’ACI : patients effectivement accompagnés dans le parcours par rapport au nombre de patients qui auraient pu en bénéficier (données de l’Assurance maladie).
- Indicateurs d’intensité : protocoles rédigés, professionnels formés, réunions de concertation tenues.
Méthode
- Choisir deux ou trois parcours prioritaires à partir du diagnostic : fréquence, gravité, ruptures constatées, motivation des professionnels.
- Réunir un groupe pluriprofessionnel et cartographier le parcours actuel, étape par étape, avec ses points de rupture.
- Écrire un protocole court : qui fait quoi, quand, comment l’information circule (messagerie sécurisée, outil de coordination régional).
- Embarquer les acteurs hors CPTS : service hospitalier, EHPAD, service de soins infirmiers à domicile, DAC.
- Former, lancer sur un petit périmètre, mesurer, puis élargir.
Exemples d’actions
- Sortie d’hospitalisation des personnes âgées : appel du pharmacien et passage infirmier dans les 72 heures.
- Insuffisance cardiaque : surveillance du poids et des signes d’alerte par l’infirmier, alerte au médecin traitant.
- Plaies chroniques : protocole commun infirmiers–médecins–pharmaciens, avec photo partagée par messagerie sécurisée.
- Repérage de la fragilité chez les plus de 75 ans par les pharmaciens et les infirmiers.
Pièges à éviter
- Viser trop de parcours à la fois.
- Écrire des protocoles de vingt pages que personne ne lit.
- Ne pas prévoir l’échange d’information : un parcours sans circulation sécurisée des données reste théorique.
Prévention
Objectif
Mener des actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé adaptées aux besoins du territoire, en complément des campagnes nationales.
Indicateurs
- Fixés localement : nombre d’actions, personnes touchées, professionnels mobilisés.
- Quand c’est possible, un indicateur de résultat suivi par l’Assurance maladie : taux de dépistage, de vaccination.
Méthode
- Choisir deux ou trois thèmes à partir du diagnostic et des priorités du projet régional de santé.
- S’appuyer sur ce qui existe : campagnes nationales, contrat local de santé, associations, santé scolaire, santé au travail.
- Monter des actions où chaque profession a un rôle : repérage en officine, information au cabinet, atelier collectif.
- Mesurer la portée : qui a été touché, et si possible quel effet sur le recours au dépistage ou à la vaccination.
Exemples d’actions
- Dépistage du cancer colorectal : remise du kit en pharmacie et relance au cabinet.
- Vaccination antigrippale et contre le Covid : journées de vaccination pluriprofessionnelles.
- Prévention des chutes chez les plus de 65 ans : ateliers avec les kinésithérapeutes.
- Repérage des violences intrafamiliales : formation commune des professionnels.
Pièges à éviter
- Multiplier les événements ponctuels sans suite.
- Choisir un thème parce qu’il est à la mode plutôt que parce que le diagnostic le justifie.
- Ne compter que les participants : la portée réelle se mesure sur la population cible.
Crises sanitaires graves
Objectif
Préparer la réponse des professionnels de ville du territoire à une crise sanitaire grave (épidémie, canicule, événement climatique, accident) et la mettre en œuvre quand l’ARS identifie une crise.
Indicateurs
- Rédaction du plan de réponse la première année, sur la trame nationale, puis sa mise à jour annuelle.
- En cas de crise : actions déployées, professionnels mobilisés.
Méthode
- Rédiger le plan à partir de la trame nationale, avec les établissements et les collectivités du territoire.
- Constituer un annuaire de crise : professionnels joignables, compétences, matériel, lieux mobilisables.
- Prévoir le relais d’information entre l’ARS et les professionnels, et l’orientation des patients.
- Préciser la prise en charge des patients chroniques pendant la crise, pour éviter les ruptures.
- Tester le plan par un exercice, au moins une fois par an.
Exemples d’actions
- Une chaîne d’alerte par SMS et messagerie sécurisée testée deux fois par an.
- Un plan canicule avec repérage des personnes isolées par les infirmiers et les pharmaciens.
- Un centre de vaccination éphémère pré-identifié avec la commune.
Pièges à éviter
- Un plan rédigé puis rangé : sans mise à jour de l’annuaire, il est faux au bout d’un an.
- Oublier les coordonnées personnelles : en crise, on joint les gens hors des horaires de cabinet.
- Ne jamais faire d’exercice.
Missions complémentaires : qualité, pertinence, attractivité
Les deux missions complémentaires sont facultatives et sans calendrier imposé. Elles apportent un financement supplémentaire et, surtout, elles fidélisent : ce sont souvent celles où les professionnels trouvent le plus de valeur pour leur pratique.
Objectif
Qualité et pertinence : améliorer les pratiques par des échanges entre pairs de professions différentes. Accompagnement des professionnels : rendre le territoire attractif et faciliter les installations.
Indicateurs
- Fixés localement : groupes d’analyse de pratiques tenus, participants, thèmes traités.
- Stagiaires accueillis, offres de stage diffusées, nouveaux professionnels installés et accompagnés.
Méthode
- Qualité : constituer des groupes pluriprofessionnels d’analyse de pratiques sur des situations concrètes (plaies, antibiothérapie, iatrogénie chez la personne âgée).
- Attractivité : recenser les maîtres de stage, diffuser les offres de stage, accueillir les internes et les étudiants.
- Installation : présenter l’offre de santé du territoire aux nouveaux arrivants, organiser un parrainage.
Exemples d’actions
- Une revue de cas mensuelle sur la iatrogénie, entre médecins, pharmaciens et infirmiers.
- Une soirée d’accueil annuelle des internes et des nouveaux installés.
- Un guide d’installation du territoire : contacts, locaux disponibles, aides des collectivités.
Pièges à éviter
- Lancer les missions complémentaires avant que les missions socles soient solides.
- Des groupes de pairs mono-professionnels : l’intérêt est dans le croisement des regards.
Sources
- ameli.fr : rejoindre une CPTS (missions et calendrier)
- ACI CPTS consolidé avec l’avenant 2 (PDF), article 7.3.2.2 et annexe 3
- Assurance maladie : observatoire de l’accès aux soins, résultats 2025 (PDF)
Textes et montants vérifiés à la date de mise à jour du guide. Les règles évoluent : vérifiez la version en vigueur avant toute décision.